A – INFORMAÇÃO SOBRE A ATIVIDADE*

Curso:
Nome da Atividade:
Disciplina:
Local em que será realizada a atividade: Cidade(s): Estado(s) País(s)
Inicio da Atividade: Data	Fim da Atividade: Data

B – RELAÇÃO DE DESPESAS*

Item	Despesa	Qtd.	Valor Unitário	Valor Total
1	R$ 0,00	R$ 0,00
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL	R$ 0,00

C – INFORMAÇÕES BANCÁRIAS DO DOCENTE SOLICITANTE*

Nome:
CPF:	Siape:
RG Nº:	Emissão: Data	Órgão Exp.:
Email:	Telefone:
Banco: Banco	Agência:	Conta nº:

D – RELAÇÃO DE PARTICIPANTES PROFESSORES*

NOME	SIAPE	CPF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

E – RELAÇÃO DE PARTICIPANTES ALUNOS*

NOME	RA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Selecione a cidade, informe a data.

_________________________________________

Assinatura e carimbo/SIAPE

F – PARECER DA COORDENAÇÃO DO CURSO DO DOCENTE SOLICITANTE*

Solicitação aprovada conforme parecer	Solicitação denegada
Obs:
Data: / /	__________________________________________________
Assinatura e Carimbo

G - RECEBIMENTO DPAG/PROGRAD _____/_____/_______ _________________________________ Data Assinatura e Carimbo H - NÚMERO DE CUSTEIO I - AUTORIDADE FINANCEIRA
Na qualidade de ordenador de despesas, e tendo em vista a RESOLUÇÃO DA COMISSÃO DE GRADUAÇÃO Nº 008, DE 15 DE ABRIL DE 2015, autorizo o pagamento dos itens de despesas descritos na folha 2 deste processo.
_____/_____/_____	_________________________________
Data	Assinatura e Carimbo